Demande de RCP Rachis Complexe

- Identité du médecin rédigeant la demande
o Nom :
o Prénom :
o Spécialité :
- Identité du patient 
o Nom : 
o Prénom : 
o Date de naissance :
o IPP (si suivi à Cochin) :
- Coordonnées du patient
o Téléphone :
o Mail :
o Adresse postale :
- Histoire de la maladie :
- Question posée à la RCP :
- Résultats et dates des derniers examens :
- Prise en charge antérieure :
o Chirurgie :
o Infiltration :
o Kinésithérapie :
- Antécédents du patient :